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メールでのご予約・ご相談

診療担当医表

 
午前 ○(第1.3.5) ○(第2.4) ○(第1.3)
午後 皮膚科 ○(第1.3.5) ○(第2.4) ○(第1.3)

午前・・・11時~14時    午後・・・14時~19時

診療カレンダーより患者様ご自身で直接予約を登録することもできます。
ご希望の方はこちら。

カウンセリングのご予約・ご相談は以下のフォームからお申込ください。
各項目をご入力いただいた上、最後に「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
確認画面では、入力内容をよくごお確かめの上、「送信する」ボタンをクリックしてください。

確認画面
必須お問合せ・ご相談内容(具体的にお書き下さい) recognized cause
必須ご希望の日時reserved date 第1希望

※脱毛ご希望の方は第5希望まで入力して下さい。

第2希望

第3希望

※第1~3希望が同日の場合、第4、5希望は別日でご入力お願いいたします。

第4希望

第5希望

※予約時間調整は当院からご連絡後確定いたします。

必須ご希望のカウンセリングcounseling of hope

※医療脱毛を選択した方は、更にご希望の脱毛部位を選択して下さい。

必須性別sex
必須来院したことの有無visit
年齢age
必須電話番号telephone number
必須お名前your name  
フリガナassumed name  
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須都道府県prefectures
必須何をご覧になって当院を知りましたか?recognized cause
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