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メールでのご予約・ご相談

診療カレンダーより患者様ご自身で直接予約を登録することもできます。
ご希望の方はこちら。

カウンセリングのご予約・ご相談は以下のフォームからお申込ください。
各項目をご入力いただいた上、最後に「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
確認画面では、入力内容をよくごお確かめの上、「送信する」ボタンをクリックしてください。

確認画面
必須お問合せ・ご相談内容（具体的にお書き下さい） recognized cause
必須ご希望の日時reserved date 第1希望
月
日
時

※脱毛ご希望の方は第5希望まで入力して下さい。

第2希望
月
日
時
第3希望
月
日
時

※第1～3希望が同日の場合、第4、5希望は別日でご入力お願いいたします。

第4希望
月
日
時
第5希望
月
日
時

※予約時間調整は当院からご連絡後確定いたします。
必須ご希望のカウンセリングcounseling of hope

※医療脱毛を選択した方は、更にご希望の脱毛部位を選択して下さい。
必須性別sex
必須 来院したことの有無 visit
必須 年齢 age
必須 電話番号 telephone number
必須お名前your name 　
フリガナassumed name 　
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須都道府県prefectures
必須何をご覧になって当院を知りましたか？recognized cause
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